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朱幼棣（學(xué)者、作家，國務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司前司長(zhǎng)，現(xiàn)為中國扶貧協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)顧問） 公立醫(yī)院改革是當(dāng)下醫(yī)改中最難的。 難在什么地方？公立醫(yī)院多，占醫(yī)療衛(wèi)生資源的90％左右。即中國的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)技術(shù)人員等，絕大多數(shù)在公立醫(yī)院中從業(yè)。醫(yī)療服務(wù)問題多多：以藥養(yǎng)醫(yī)、過度檢查過度治療，還有高收費(fèi)、亂收費(fèi)，以及藥品銷售的回扣、醫(yī)生的處方費(fèi)等等。群眾的“看病難、看病貴”更是直接體現(xiàn)在公立醫(yī)院，特別是在城市公立大醫(yī)院的就醫(yī)看病上。 國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生，特別是公立醫(yī)院投入不足，似乎是造成這一切的根源。言者振振有詞：又不給錢，還讓不讓醫(yī)院生存，還讓不讓人活？ 我國財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，大致可分為3個(gè)部分：一是對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)的投入；二是對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的補(bǔ)助；三是對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助。這三者合起來說是大衛(wèi)生的概念。平心而論，前兩者大體上是有保證的，而對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助則明顯不足。 中國的公立醫(yī)院體系是世界上最龐大的，幾乎壟斷了從高端、專科到綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的所有領(lǐng)域。于是，這就成了一個(gè)解不開的結(jié)：即使再增加醫(yī)療衛(wèi)生的投入，也不可能把公立醫(yī)院的一切費(fèi)用給包下來。況且，中央和地方財(cái)政“分灶吃飯”，如果不是中央財(cái)政全額撥款或轉(zhuǎn)移支付的話，中西部地區(qū)的地方財(cái)政未必能足額拿出這筆錢；而東部省市雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，但基本上沒有中央財(cái)政撥款，地方的債務(wù)也不輕，在醫(yī)院的體制機(jī)制改革前，他們也不想把公立醫(yī)院費(fèi)用全部給包下來。 由此，公立醫(yī)院改革的悖理出現(xiàn)了：在政府先拿錢，還是醫(yī)院先改革的困境面前，看起來“山重水復(fù)疑無路”了。 應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與30年前已經(jīng)大不同。醫(yī)療服務(wù)的需求是有層次的，這和醫(yī)院民營或公立無關(guān)——只涉及醫(yī)院的定位及服務(wù)方向。多層次、多樣化服務(wù)中走得最遠(yuǎn)的，恰恰是公立醫(yī)院。從低層民眾，到白領(lǐng)高管老板，對(duì)醫(yī)療的需求各不相同，再加上疾患各異，且有很大的“個(gè)人性”，回到從前已不可能。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有一定的公益性，要講求公平的原則，政府要做的事情應(yīng)該是雪中送炭，而非錦上添花。 所以，改革財(cái)政投入的前提或者說關(guān)鍵，是對(duì)現(xiàn)行的公立醫(yī)院實(shí)行分類。從事高端或?qū)？漆t(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院，如口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院等，財(cái)政基本上可以停止補(bǔ)助；地區(qū)性的綜合醫(yī)院，也應(yīng)壓縮財(cái)政的撥款，改由醫(yī)保實(shí)行預(yù)付費(fèi)制，以保證基本運(yùn)營的費(fèi)用。政府的財(cái)政要向補(bǔ)助基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜——這大體就是胡錦濤總書記在十七大報(bào)告中提出的“營利與非營利”分開。但具體到醫(yī)院，可能要繁復(fù)一些。因?yàn)榧词範(fàn)I利性醫(yī)院，其急診室也應(yīng)該是非營利的。非營利性醫(yī)院，也有營利的科室。但這些應(yīng)當(dāng)無妨醫(yī)院的分類改革。一分類，財(cái)政投入的錢，就不會(huì)顯得那么窘迫了。 其實(shí)這在思想認(rèn)識(shí)上要有幾個(gè)轉(zhuǎn)變：一是要突破“三甲”、二級(jí)醫(yī)院之類按經(jīng)營規(guī)模劃分的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。營利性醫(yī)院并不那么可怕，醫(yī)院營利并非暴利，同樣也具有公益性。二是要建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，建立現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制，其中對(duì)公立醫(yī)院的放權(quán)是必需的。多方吸收社會(huì)資本辦醫(yī)，解決醫(yī)院投資不足的問題。越是大醫(yī)院、好醫(yī)院，實(shí)際上越不缺錢，也不難吸收社會(huì)的投資，何必眼睛只看著政府拿不出多少銀兩的錢袋子呢？唯有放開，才能提高中國醫(yī)院整體的管理水平，只有通過有序的競(jìng)爭(zhēng)，才能提高服務(wù)質(zhì)量和水平。 小桃微雨，無賴楊花，均是春色。如果不分類，就無法適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)日益多元化、多樣化的需求；如果不分類，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)體系投入的邊際就無法界定；如果不分類，就不可能有舍有保，規(guī)范不同級(jí)別、不同服務(wù)對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無序競(jìng)爭(zhēng)。縱觀我國30多年來的改革，有分有合，大抵“分”字貫穿了農(nóng)村和城市改革的全過程，“分開”貫穿了政事、政企、科技、文化等各個(gè)領(lǐng)域改革的全過程。醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠例外嗎？ (責(zé)任編輯：Doctor001) |
