柯韻伯謂，凡藥之生者，氣銳而先行，熟者，氣純而和緩。故大承氣之用，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳樸除其痞滿，此言是也。夫緩則久留，銳則退速，故大陷胸湯，先煎大黃，后入他物；茵陳蒿湯，先煎茵陳后入大黃梔子。一以結胸熱實，按之石硬，且脈沉緊，后心下至少腹硬滿，痛不可近，是上下皆痹，雖用甘遂芒硝之銳，猶恐其暫通復悶，則反使大黃當善后之任，變峻劑為緩劑；一以濕熱不越，瘀熱于里，渴飲水漿，小便不利，是內外皆痹，究之一身面目悉黃，勢必不能一下皆退，故為內急外緩，則大黃梔子當前茅，茵陳為后勁，峻者任其峻，緩者益其緩。一物而處以權，則其物應之而適當病情，更可知藥之性，固所宜究，用藥之巧，尤所宜參矣。惟傷寒論在瀉心湯治心下痞，金匱要略以瀉心湯治心氣不足，吐血衄血，得實證，大黃用麻沸湯絞汁，吐血虛證，大黃與他藥同煮，豈不以實非真實，故銳藥銳用，能使其無所留戀，虛則真虛，故銳藥緩用，能使其從容不迫耶？然究兩證之源，似皆不得指為實熱，而并用大黃者，其義何居？魏念庭曰：病本陰邪入里，何以反用寒藥？蓋關上脈浮，其陽勃欲動，是陽為陰格也，故名之曰氣痞，氣痞陽也。若以陽藥濟之，陽益浮于上，不上幾成關格乎？惟急瀉其陰陽，亦隨之以降，陰邪凝結者去，真陽于是流布矣。此傷寒論之義也。盧芷園曰：瀉心者，瀉血分有余之邪，使之相平乎不足之氣也。心有不足，血無所主，兼并舊畜之瘀，郁遏盛甚，而致暴焚，載血上行，倉皇存妄，非下有形，安克效哉？顧苦寒下法，似乎降火，不知火之成患，正在不得上炎，有形者去，火空斯發，心氣無虞不足矣。故知心氣不足之從來，實在堅凝閉密之寒，火得疏通，安問堅凝閉密者乎？則奚為治火，實是治寒，此金匱要略之義也。二者，一以氣分虛痞，故取其氣，不取其味，一以血分瘀結，故氣味兼取，一方而氣血虛實之轉旋咸備，明乎此則用藥遂無滯義矣。

  仲景用大黃每諄諄致戒于攻下，而于虛實錯雜之際，如柴胡加龍骨牡蠣湯、鱉甲煎丸，風引湯、大黃 蟲丸等方，反若率意者。今之人則不然，于攻堅破積，則投之不遺余力，而凡涉虛者，則畏之如砒鴆。殊不知病有因實成虛，及一證之中，有虛有實，虛者宜補，實者自宜攻伐，乃撤其一面，遺其一面，于是虛因實而難復，實以虛而益猖，可治之候，變為不治，無怪乎醫理之元，今人不及古人還甚也。柴胡加龍骨牡蠣湯、風引湯，澀劑也。澀劑用大黃，似乎相背，不知仲景用藥，必不浪施。夫柴胡加龍骨牡蠣湯，為證暴，風引湯，為證緩。暴病既以柴桂解外，人參姜棗益中，龍蠣鉛丹鎮內，則大黃似可不用矣。然解外，可以已一身盡重，不可轉側，益中鎮內，可以已煩驚，胸滿譫語，非大黃不為功，小便不利，非茯苓烏能通，是大黃茯苓，實一方之樞紐，必不因此礙龍蠣之澀矣。緩證既用桂甘龍蠣，又益之滑石石膏赤白石脂寒水石紫石英，于五臟間，似亦綱羅良備矣。然癱癇而曰熱，必其風聚熱生，挾木侮土，故脾氣不行，積液成痰，流注四末，如上諸物，上止及肺心肝腎，作病之本，最要在脾，舍脾何以行氣四旁？故大黃者，所以蕩滌脾家所聚，而干姜之守而不足，實以反佐大黃，使之當行者行，當止者止，是大黃干姜，又一方之樞，不閡夫澀者也。鱉甲煎丸、大黃 蟲丸，攻劑也。攻劑用大黃，似乎適當其可，不知二證者，一由外感，一由內傷，然皆有所結，內傷者，自血以及氣，故先有干血，而延及氣，外感者，自氣以及血，故寒熱不止，而后為癥瘕，皆有所聚，又皆聚于血。故大黃率諸飛走靈動之物以攻堅則同，但自于氣者窮其源，以人參干姜益之，自于血者探其本，以芍藥地黃濟之，亦非徑情直行，孟浪以投之者也。大黃固將軍，隨所往而有所督率，烏得以卒伍卑賤視之哉？后之人鑒乎此，則知大黃實斡旋虛實通和氣血之良劑，不但以攻堅破積責之矣。

  大黃之用，至賾而不可惡，于四方見之矣。他如六氣之中，風引湯治風；大黃附子湯治寒；茵陳蒿湯、大黃硝石湯、梔子大黃湯，治濕；調胃承氣湯、麻仁丸，治燥；大陷胸湯丸、大黃甘遂湯，治水。六經之中，調胃承氣湯、大陷胸湯丸，治太陽；大小承氣湯、茵陳蒿湯、麻仁丸，治陽明；大柴胡湯，治少陽；桂枝加大黃湯，治太陰；大承氣湯，治少陰。氣血之中，大小承氣湯、厚樸七物湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯，治氣；桃仁承氣湯、抵當湯丸、鱉甲煎丸、大黃 蟲丸、大黃牡丹湯，下瘀血湯，治血，亦可謂至動而不可亂矣。雖然，于此中，猶當舉一以反三焉。如厚樸三物湯、厚樸大黃湯、小承氣湯，藥味同而方名異；茵陳蒿湯、大黃硝石湯、梔子大黃湯，均治黃而佐使殊，皆不可不辨其所以然，得其所以然，而用大黃之精意愈顯矣。原夫三物成湯，其制方之意，豈不以大黃通其陰，枳樸通其陽乎？然就通陽之中，又有樸通上枳通下之別。小承氣湯較之大承氣湯，大黃之分數同，厚樸大承氣四之一，枳實得二之一，厚樸三物湯，則與大承氣同。在承氣湯，則曰其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下，在厚樸三物湯，則曰痛而閉。夫痛而閉，與腹大滿不通，亦非大相逕庭，何以陽藥之多，至于此極？蓋陰主痛陽主滿，言滿不言痛，是陽病陰不病，言痛不言滿，是陰病陽不病。病者為不足，不病者為有余。重瀉其有余，以就不足，輕泄其不足，以配有余。觀小承氣之三物同煎，則欲大黃之有余力，厚樸三物湯之先煎枳樸，后納大黃，是欲大黃之無余威，非特小承氣用大黃多，厚樸三物用枳樸多，且可證惟其治血，乃為承氣矣。若夫厚樸大黃湯之治是飲，飲在陰而陽亦滯，不能為之運動，與諸結胸證不殊，故大陷胸湯用大黃六兩，大陷胸丸用大黃八兩，此亦用六兩，為非無因矣。明乎此方可知大黃分數之宜慎。梔子大黃湯之候，曰酒疸，心中懊憹，或熱痛；茵陳蒿湯之候，曰谷疸，寒熱不能食，食即頭眩，心胸不安；大黃硝石湯之候，曰腹滿，小便不利而赤。此表和里熱，懊憹，大陽證也，故佐以梔豉。谷疸陽明經證也，故佐以茵陳。表和里實，陽明府證也，故佐以硝石黃柏。府證者倍大黃，陽明經證半之，太陽證又半之，明乎此，又可知大黃佐使之宜擇斯二者，俱了然豁然，則大黃功能庶幾無余蘊矣。

  問金匱要略嘔吐篇，既曰病人欲吐，與大黃甘草湯，不自相矛盾乎？按此蓋當分別觀之。夫欲吐者，其人意中欲吐，仍未得吐，不由食與不食，食已即吐，可見不食則不吐矣。王太仆曰：內格嘔逆，食不得入，是有火也；病嘔而吐，食久反出，是無火也。食入反出，且為無火，何況欲吐，仍無所出耶？是其一有火，一無火，有火者實，無火者虛，實者宜下，虛者不可下，章章明矣。然則傷寒論之食入口即吐，本篇諸嘔吐，谷不得下，與此正同，何以一用干姜黃芩黃連人參湯，一用小半夏湯，此獨用大黃之峻重耶？然食入口即吐，食才入口，未嘗及咽也；嘔吐谷不得下，能入咽而不能下也；食已即吐，能及食竟則已下矣，而不能留也。三者一系寒熱相格，內外交斗，故應機病發，不得留而反出焉。然此與反胃亦無以異，乃胃反嘔吐諸條，何以仍不用下。蓋胃反是脾不磨，故朝食暮吐，暮食朝吐，此是胃氣不納，故食已即吐。夫胃能納，脾不能連，其病猶緩，胃且不納，定不能游溢精氣上輸于脾。所謂胃氣生熱，其陽則絕者，詎不勢迫且切，而急以大黃瀉陽以救陰。大凡峻藥多治急病，急病在人身，每伏于不可見知之處，如此證之用大黃，亦其一也。他如柴胡加龍骨牡蠣湯證，僅以胸滿譫語而用；少陰大承氣湯證，僅以口燥咽干而用；大黃 蟲丸證，僅以肌膚甲錯兩目黯黑而用；芩甘五味加姜辛半杏大黃湯證，僅以面熱如醉而用，皆其機甚微，其勢甚猛，如鹵莽草率，鮮不以為不急之務而忽之。 (責任編輯：Doctor001)